Wanneer kom je in aanmerking?

Het recht op uitkering ontstaat in de eerste plaats door een beroepsactiviteit of iets gelijkwaardigs. Hiervoor moet wel aan enkele voorwaarden worden gedaan:

Personen die niet meer aan de voorwaarden voldoen om als verzekerde of rechthebbende onder een zekerheidsstelsel te vallen, behouden gedurende 1 jaar hun recht op verstrekkingen volgens de voorafgaande verzekering, tenzij zij opnieuw aan de voorwaarden van een verplichte verzekering voldoen.

Overige personen die op grond van het woonplaats onder het algemene stelsel (régime général) vallen, moeten afhankelijk van hun inkomsten de premies van de CMU betalen.

Voor de medische zorg valt 85% van de werknemers uit de particuliere sector, overheidspersoneel en personen die hun vaste en wettige woonplaats in Frankrijk hebben en die bovendien onder geen enkele andere verzekering vallen, onder het régime général. Je leest hier meer over in artikel Het Franse stelsel van sociale zekerheid.

Wat wordt gedekt?

Je hebt voor jezelf en voor de personen ten laste (echtgenoot/echtgenote, kinderen onder de 20 jaar, partner, persoon ten laste die in het huis van de verzekerde woont, enz.) recht op vergoeding van de kosten van medische zorg.

Je moet zelf een deel van de kosten betalen, de eigen bijdrage, ofwel ticket modérateur. In enkele gevallen (met name bij langdurige behandeling en kostbare therapie) kun je hiervan worden vrijgesteld.

Wanneer je afwijkt van het vaste zorgtraject (parcours de soins), loop je het risico op een hogere eigen bijdrage.

Naast de eigen bijdrage komt een aantal kosten voor rekening van de patiënt, zoals:

Aanvullende dekking

Als je niet via een bedrijf of werkgever aangesloten bent bij een collectieve aanvullende verzekering, heb je de keuze om een aanvullende verzekering bij een ziekenfonds, of een verzekeringsmaatschappij af te sluiten. Je kunt dan zelf een keuze maken voor een volledige of gedeeltelijke verzekering.

Wanneer je niet over voldoende financiële middelen beschikt, kom je in aanmerking voor de couverture maladie universelle complémentaire, een gratis aanvullende universele ziektekostenverzekering. Je bent dan zonder betaling vooraf volledig verzekerd.
Wanneer je iets meer armslag hebt, kun je in aanmerking komen een gedeeltelijke financiering van de aanvullende verzekering.

Wat moet je doen om gezondheidszorg te krijgen?

Elke patiënt die ouder is dan 16 jaar dient een médicine traitant, een behandelend arts te kiezen die medisch advies geeft en het persoonlijk medisch dossier coördineert. De behandelend arts kan een huisarts of een specialist zijn;
het gaat erom dat de betrokken arts de functie van behandelend arts aanvaardt.

Het is mogelijk om een andere behandelend arts te kiezen; je dient gewoon een nieuwe aanvraag in bij het ziekenfonds.

De behandelend arts houdt het medisch dossier bij en schrijft aanvullende medische onderzoeken voor of verwijst door naar een andere arts, de médecin
correspondant, naar een afdeling van een ziekenhuis of naar een andere
gezondheidszorgverlener (fysiotherapeut, verpleegkundige, etc.).

Worden de behandelingen uitgevoerd door je behandelend arts of betreft het een door hem aanbevolen medische handelingen, dan worden ze vergoed tegen het normale tarief: je voglt dan in het "gecoördineerde zorgtraject".
Heb je geen behandelend arts opgegeven of ga je rechtstreeks naar een specialist, dan zullen de vergoedingen lager zijn en zal dus een hoger bedrag voor jouw rekening blijven.

Bij een medische urgentie, afwezigheid van de behandelend arts of van zijn vervanger, of wanneer je niet dicht bij huis bent, dan kun je wel een andere arts dan de behandelend arts raadplegen.

Gynaecologen, opticiens en psychiaters kunnen rechtstreeks zonder tussenkomst van de behandelend arts worden geraadpleegd. In alle gevallen geeft de geraadpleegde arts de specifieke situatie aan op het zorgformulier, de feuille des soins.

Betaling arts

Je betaalt de honoraria aan de medicus en geeft hem je carte vitale, een ziektekostenverzekeringspas. Hierdoor is het mogelijk om elektronische zorgformulieren samen te stellen, die rechtstreeks naar het ziekenfonds worden gestuurd. Op deze manier worden de vergoedingstermijnen verkort.

Als de medicus de apparatuur niet heeft om de carte vitale te gebruiken, krijg je een zorgformulier op papier, de feuille des soins en stuur je het formulier naar je ziekenfonds.

Het ziekenfonds doet een vergoeding volgens het basistarief (tarif de responsabilité).

Voor sommige handelingen of behandelingen is voorafgaande goedkeuring door het ziekenfonds nodig. De medicus zal dat zelf aangeven.

Betaling apotheek

Geneesmiddelen dienen door de arts te zijn voorgeschreven. Voor bepaalde geneesmiddelen geldt een tiers payant pharmaceutique, een deel dat niet door de basiszorg wordt vergoed. Je betaalt het deel van de kosten dat niet door uw ziekenfonds wordt vergoed, de rest wordt automatisch via de carte vitale met de apotheker verrekend.

Diverse zorgverzekeraars hebben hun systeem gekoppeld aan de carte vitale. Heb je een aanvullende verzekering voor medicijnen, dan toon je eens per jaar een speciaal bewijsbriefje (attestation de tiers payant) aan de apother. Nu worden de aanvullende kosten direct met de verzekering verrekend.

Attestation de tiers payant

Deze verklaring wordt jaarlijks door de ziektekostenverzekeraar verstrekt en geeft per categorie van medische kosten^[1] aan of je ervoor aanvullend verzekerd bent (en voor welk percentage).

Betaling ziekenhuis

Je kunt je laten opnemen in het ziekenhuis naar keuze. Is het ziekenhuis een erkende privékliniek, die niet onder de met de ziekenfondsen gesloten overeenkomst valt, dan moet je alle kosten voorschieten.

Forfait journalier

Als de ziekenhuiskosten voor 100% worden vergoed, moet je een forfaitair bedrag per dag, het forfait journalier betalen voor elke in een ziekenhuis of medisch-sociale instelling doorgebrachte dag.

Dit forfait geldt onder andere niet voor zwangere vrouwen gedurende de laatste 4 maanden van hun zwangerschap en pasgeborenen, gehandicapte kinderen, jonggehandicapten die speciale scholen voor beroepsopleiding of onderwijs bezoeken, personen die als gevolg van arbeidsongevallen of beroepsziekten worden behandeld en rechthebbenden van de universele ziektekostenverzekering.

Meer informatie

Meer informatie over deze onderwerpen vind je op de volgende sites: