À woonplaats , le datum

Madame/Monsieur le Maire (le Préfet),
Je sollicite votre autorisation pour organiser vermeld het soort evenement , sous l’appellation de naam van het evenement :
le datum/du begindatum au einddatum inclus,
à de plaats.

Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par naam en adres groep of vereniging :
le datum/du begindatum au einddatum inclus,
heure de début : tijdstip aanvang
heure de fin : tijdstip einde
à l’endroit suivant/aux endroits suivants :

place(s)/boulevard(s)/avenue(s)/rue(s)/parc(s)/jardin(s) exacte locatie

J’estime le nombre maximum de personnes susceptibles d’être rassemblées au même endroit au même moment à aantal personen.
Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l’événement, avec leurs nom, prénom et domicile.

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.

Je vous prie d’agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l’assurance de ma considération distinguée.

Pour Naam en adres groep of vereniging, le Président achternaam, voornaam en handtekening

Les responsables de l’organisation,
Naam en adres organisatoren