allesfrans.com
 
BeginpaginaOverheidZorgstelselZorg en vergoedingDe 2020-vergoeding voor de bril
 

De 2020-vergoeding voor de bril

woensdag 26 februari 2020 , door Hanjo

Om onaangename verrassingen bij de aanschaf van een bril te voorkomen, is het beter om een schatting te hebben van de dekking van de sociale zekerheid en de onderlinge ziektekostenverzekering voor optiek. Met de invoering van "100% santé" verandert het aandeel van de kosten dat door de sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekering wordt vergoed.

Het vorige artikel in deze rubriek: Gewond door een ongeval: meld het de Assurance Maladie
Beoordeling:
Bezoeken: 165
  • Druk dit artikel af
  • Email
  • Reactie
  • RSS

Om de twee jaar is een afspraak met een oogarts nodig. En als je een bril op recept nodig hebt, kan de rekening al snel flink oplopen: gemiddeld bedragen de resterende kosten (wat de verzekerde nog moet betalen na aftrek van de vergoedingen van de sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekering) bijna een kwart van de kosten van een corrigerende bril (volgens gegevens van het Franse ministerie van Volksgezondheid. Daarom is het belangrijk om een idee te hebben van het dekkingsniveau van de Assurance maladie en van de "mutuelle".

Vergoeding van brillen door de sociale zekerheid: de dekking van de CPAM

Een bril bestaat uit een montuur (monture) en glazen (verres). Iedereen wordt vergoed volgens de tarieven van de zorgverzekering. Het vergoedingspercentage van de sociale zekerheid is vastgesteld op 60%, maar de tarieven variëren afhankelijk van de vereiste correctiegraad en de leeftijd van de verzekerde (ouder of jonger dan 18 jaar).

Tarief en grondslag voor minderjarigen

Voor kinderen onder de 18 jaar wordt 60% van de kosten van het montuur gedekt op basis van een tarief van € 30,49. Wat de lenzen betreft, hangt dit af van de correctie: voor de laagste betaalt de sociale zekerheid 60% terug op basis van € 12,04 en 60% van € 66,62 euro voor de hoogste.

Onder de 6 jaar kunnen meerdere brillen per jaar worden vergoed, mits de aandoening zich ontwikkelt. Tussen 6 en 18 jaar wordt slechts één paar per jaar gedekt. Voor een volwassene kunnen meerdere paren per jaar worden vergoed als het gezichtsvermogen verandert.

Tarief en grondslag voor personen ouder dan 18 jaar

Voor volwassenen is de vergoeding van een bril door de zeer lage ziektekostenverzekering nog lager dan die voor kinderen. Het montuur is voor 60% gedekt op basis van € 2,84 euro. Voor corrigerende lenzen bedraagt de minimale vergoeding 60% van € 2,29 oplopend tot 60% van 24,54.

Volgens de Franse autoriteit voor concurrentie, consumentenzaken en fraudebestrijding (DGCCRF) dekt de ziektekostenverzekering slechts 6% van de optische kosten, ofwel gemiddeld € 8 voor een volwassene en € 38 voor een kind. Deze tarieven bieden dus geen optimale dekking: wanneer je de optische kosten die voor jouw rekening blijven, wilt verminderen, is het noodzakelijk om een extra dekking af te sluiten.

Beperkte vergoeding van glazen bij meer dan 90% van de ziektekostenverzekeraars

De overgrote meerderheid (meer dan 90%) van de aanvullende ziektekostenverzekeringen is "verantwoordelijk". Ze gehoorzamen aan beperkingen om de verzekerden verantwoordelijk te maken voor hun gezondheidsuitgaven. Een van de gevolgen is dat er sinds 1 april 2015 een maximum geldt voor de vergoedingen voor optische zorg. Het doel? De door de opticiens gehanteerde prijzen verlagen door het hoge dekkingsniveau van de verzekeringsmaatschappijen te verlagen en zo het inflatoire effect te vermijden dat zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld.

De dekking van monturen door de "verantwoordelijke" contracten mag niet meer dan € 150 bedragen. Dit forfaitaire bedrag is sinds 1 januari 2020 verlaagd tot € 100. Er zijn zes minimum- en maximumvergoedingen vastgesteld voor brillenglazen, variërend van enkelvoudig zicht tot complexe brillenglazen:

  • Van 50 tot 470 euro
  • Van 125 tot 610 euro
  • Van 125 tot 660 euro
  • Van 200 tot 750 euro
  • Van 200 tot 800 euro
  • Van 200 tot 850 euro
Brillen worden slechts één keer per twee jaar vergoed, behalve in het geval van veranderingen in het gezichtsvermogen en voor minderjarigen, waar de periode wordt teruggebracht tot één jaar.

Pas ten slotte op voor de specialisten van sector 2 die vrije honoraria toepassen. De dekking door de verzekeringsmaatschappij is verhoudingsgewijs minder omdat deze beperkt is tot 125% van het tarief van de sociale zekerheid.

Vergoeding van een zonnebril op sterkte

De terugbetaling van corrigerende zonnebrillen is in principe niet voorzien in het wetboek van sociale zekerheid. Het is dus wettelijk niet mogelijk om een recept te krijgen voor een bril met corrigerende zonnebril, om vergoed te worden door de Sociale Zekerheid en de verzekeringsmaatschappij.

De aankoop van een zonnebril op sterkte met een oud recept is een bestaande, maar volledig illegale praktijk.

De sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekeringen dekken alleen in speciale gevallen de kosten van een bril die is aangepast aan jouw gezichtsvermogen en jouw ogen tegen licht beschermt:

  • Getinte glazen voor specifieke oogaandoeningen: intense conjunctivitis, keratitis, iritis, centrale cataract, aangeboren cataract, retinopathie;
  • getinte lenzen in geval van sterke bijziendheid, vergezeld van fotofobie (overgevoeligheid van het zicht voor licht);
  • getinte lenzen voor bepaalde gevallen van fotofobie (vergoeding bij wijze van uitzondering).

Van bril wisselen zonder recept. Welke vergoeding?

Bij wijze van uitzondering kan een opticien een bril maken zonder voorschrift, in geval van verlies of als de corrigerende lenzen gebroken zijn.

Brillen (montuur en lenzen) zijn alleen op medisch voorschrift verkrijgbaar. Zonder recept heeft de patiënt geen recht op enige vergoeding, noch van de sociale zekerheid, noch van zijn ziektekostenverzekering.

Wat verandert de "100% santé" hieraan?

Zoals beloofd door Emmanuel Macron tijdens de presidentiële campagne, heeft de wet op de financiering van de sociale zekerheid voor 2019 een mechanisme ingevoerd om ervoor te zorgen dat de verzekerden geen extra kosten hoeven te betalen voor hun optische kosten. Deze "reste à charge zéro", omgedoopt tot "100% gezondheid", is op 1 januari 2020 van kracht geworden voor brillen en corrigerende lenzen en een deel van de tandprothesen. In 2021 zal het worden uitgebreid tot alle tandheelkundige voorzieningen en hoortoestellen.

Om ervan gebruik te maken, moet de verzekerde een aanvullende ziektekostenverzekering hebben afgesloten die "solidair" is (die geen medische selectie uitvoert) en "verantwoordelijk" (die de door de zorgverzekering vastgestelde minima en maxima voor vergoedingen respecteert). Bovendien moet worden gekozen voor materiaal dat voldoet aan de specificaties van "100% santé".

Welke optische middelen vallen onder de "100% santé"?

Volgens een decreet dat op 13 december 2018 verscheen, moeten opticiens, "fysiek of virtueel online", in hun winkel of op hun website ten minste 35 monturen voor volwassenen en ten minste 20 monturen voor kinderen aanbieden die in aanmerking komen voor de "100%-gezondheidsregeling". Om aan deze voorwaarde te voldoen, kan hetzelfde model montuur slechts twee keer worden geteld, in twee verschillende kleuren. Er moeten minstens 17 verschillende modellen beschikbaar zijn voor volwassenen, en minstens 10 verschillende modellen voor kinderen.

Sinds 1 januari 2020 moet het aanbod (monturen en corrigerende lenzen) - dat door de opticien wordt aangeboden - toegang geven tot een nulbalans. De voorgestelde collectie bevat kwaliteitsmonturen ter waarde van ongeveer € 30.

Wat de lenzen betreft, dekt het (aangeboden in het "100% gezondheids"-aanbod, zonder dat er kosten in rekening worden gebracht) alle behoeften aan visuele correctie. Ze voldoen zowel aan technische (anti-reflecterende en krasbestendige behandeling) als aan esthetische (verdunnings) kwaliteitscriteria. De prijs van de lenzen is afhankelijk van de correctie (bijvoorbeeld € 75 voor beide ogen voor gemiddelde bijziendheid).

Als de verzekerde aan al deze criteria voldoet, dekt de sociale zekerheid 50% van de kosten van de optische apparatuur en de aanvullende ziektekostenverzekering de resterende 50%. De verzekerde heeft dus zelf niets bij te dragen.

In een decreet van 31 oktober 2019 worden in de bijlage de nieuwe optische tarieven voor verantwoorde contracten vastgesteld.

Het "100% optische gezondheid" aanbod kent keuzevrijheid

Hoewel opticiens nu verplicht zijn om de verzekerden een offerte te verstrekken waarin ten minste één combinatie uit de 100% santé-aanbieding is opgenomen, zijn verzekerden niet verplicht om er gebruik van te maken. Met andere woorden, de verzekerde blijft vrij om het aanbod te kiezen dat het beste past bij zijn behoeften of zijn esthetische keuzes.

Daarnaast heeft de verzekerde de mogelijkheid om te mengen en te matchen. Hij kan bijvoorbeeld kiezen voor corrigerende lenzen in het 100% santé-pakket, maar niet voor het montuur. Door een gratis montuur te kiezen, is het ontbreken van een vergoeding beperkt tot de lenzen. Zijn uitrusting wordt vergoed onder de voorwaarden van zijn aanvullende verzekering, tot een limiet van € 100 voor het montuur (met een eventueel te betalen restbedrag).

Hij kan ook het tegenovergestelde kiezen: een 100% santé-montuur en corrigerende lenzen die niet in het 100% santé-aanbod zijn opgenomen. Deze keer worden de lenzen vergoed volgens de voorwaarden die door zijn of haar zorgverzekeraar zijn vastgesteld; het montuur wordt volledig gedekt door het 100% santé-plan.

100% santé: hoe kun je ervan profiteren?

De voorwaarden voor de dekking van brillen (met inbegrip van die welke zijn gekozen in het 100% santé-pakket") blijven identiek aan die welke voorafgingen aan de invoering van het plan: deze dekking is beschikbaar op medisch voorschrift van een opticien.

Er is een minimumtermijn waarbinnen een verzekerde geen nieuwe vergoeding kan krijgen. Voor een complete set (montuur en corrigerende lenzen) is deze vastgesteld op:

  • twee jaar voor volwassenen en kinderen van 16 jaar en ouder;
  • één jaar voor kinderen jonger dan 16 jaar (dit kan elke zes maanden zijn voor kinderen van 6 jaar en jonger)
Vrijstellingen voor het vernieuwen van de lens- en montuurdekking zijn mogelijk in het geval van veranderingen in het gezichtsvermogen van de patiënt (zoals verslechtering van het gezichtsvermogen) of in bepaalde specifieke medische omstandigheden (zoals het verschijnen van pathologieën zoals glaucoom of leeftijdsgebonden maculadegeneratie). Er is echter nog steeds een medisch voorschrift nodig.
 

Een voorbeeld

Om de volledige vergoeding van de optische apparatuur in het kader van de 100% santé-regeling aan te tonen, gebruikt het ministerie van Solidariteit en Volksgezondheid het voorbeeld van een 52-jarige vrouw die, om presbyopie te corrigeren, een nieuwe bril nodig heeft.

Onderstaande tabel geeft het bedrag van de uitgaven, vergoedingen en de rest van de te betalen bedragen weer, voor en na de tenuitvoerlegging van de nieuwe regeling in de optische sector in januari 2020.

Voor de hervorming
Factuurbedrag voor montuur en lenzen € 540
Vergoedingen van de sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekering € 420
Restant te betalen door de verzekerde € 120
Na de hervorming
Factuurbedrag voor het montuur en de lenzen gekozen in het 100% santé-pakket € 210
Vergoedingen van de sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekering € 210
Restant te betalen door de verzekerde € 0

Bron: Ministerie van Solidariteit en Volksgezondheid

 

Reacties
 

Allesfrans, ook voor:
  • Consument

    Wat kun je als consument in Frankrijk verwachten en wat zijn de afwijkende regels?

  • Verzekeringen

    Waar wijkt een Franse verzekering af van de Nederlandse...

  • Onze ervaringen

    Onze ervaringen en projecten. De plannen en hun uitvoering.

  • Tuinrecepten

    AllesFrans, ook voor tuinrecepten: recepten voor en uit de tuin.

Allesfrans, ook voor:
  • Verzekeringen

    Waar wijkt een Franse verzekering af van de Nederlandse...

  • Tuinrecepten

    AllesFrans, ook voor tuinrecepten: recepten voor en uit de tuin.

  • Frankrijk, het land

    Informatie over het land Frankrijk met vooral geografische gegevens.

© allez-allier/allesfrans 2008-2020 | SPIP | Plan | Mention